【摘要】  圆锥角膜属于青少年时期较常见的屈光性疑难疾病，好发于15~25岁，国内外调查显示其患病率为1/2000左右。这一年龄段正处于人生的快速生长、发育、奠定基础和开拓视野的关键时期，因此认识到本病对青少年视觉发育的危害性以及采用非手术光学矫正和治疗方法的益处尤为重要。笔者结合国内外研究的进展，从视觉质量和功能的提高，控制效果的稳定性，对身心发育及对学习、生活的影响，以及简捷性、可操作性及安全性等方面，分析利用特殊设计接触镜这一非手术矫正方法的优势以及存在的问题。

【关键词】  圆锥角膜；  光学矫正；  视觉质量；  特殊设计接触镜

圆锥角膜是一种常见的、非特异炎症性、以角膜扩张为特征的双眼进行性的角膜病变，病因至今不十分明确，可能与遗传、过敏、内分泌、环境不良刺激等有关[1-2]。因多于青春期发病，角膜逐步加重地前凸变形，病变区角膜变薄、瘢痕形成等改变，明显降低青少年患者视力，进而严重影响他们的学习和生活。目前其治疗方法包括手术和非手术方法。鉴于大多患者年龄较小，处于生长发育阶段，所以非手术光学矫正方法具有较大的优势。

1  普及应用更广泛

    各国圆锥角膜的患病率在1/700~1/15000之间，平均约为1/2 000，好发年龄为15~25岁。国内尚无确切的报道，我中心曾利用大型视光巡诊车在北京针对好发年龄段青少年进行了筛查，结果显示患病率约为1/2 500[3]。发病初期多表现为近视度和散光度的快速增加，由于不规则性散光的突显，导致矫正视力达不到正常标准。由于初期异常改变在裂隙灯显微镜下不易发现，比较容易误诊。我中心就诊的矫正视力低常患者中，不乏疑为弱视、视神经炎、视网膜炎、先天性白内障、青光眼、高度近视、高度散光等疾病，但经角膜地形图检查均可确诊为圆锥角膜，而且经正确矫正后视力可以明显提高。

    除了个别病例就诊时已发现角膜薄化、瘢痕、变形，呈重度改变，绝大部分病例均为轻中度，而且患者和家长的最迫切要求是尽可能快速恢复正常视力，不要耽误正常的学习和生活，同时不要产生过多的经济负担。相比之下，非手术的光学矫正方法应比手术方法更为便捷，更宜普及推广，更容易被接受，应用更广泛。

2  恢复视力更快捷

   根据我们的调查，随着圆锥角膜病变区域的增大和前突加重，圆锥角膜的不规则性散光可达2.00~10.00 D，平均5.00~6.00 D，所以框架眼镜的实用性不高。一些特殊设计的软性接触镜（soft contact lens，SCL）和RGPCL是主要的选择，如非球面、环曲面、多弧、非对称、软硬混和型（hybrid）和软硬组合型（piggyback）设计等等。国内目前常用的圆锥角膜矫正镜片有非球面、非规则、多弧、环曲面、Rose-K、E1等设计的RGPCL[4-6]，以及SCL上加载RGPCL的piggyback镜[7]。只要选择得当，通常视力都会迅速显著提高[6]。临床结果显示，可疑及轻度圆锥角膜UCVA平均4.04±0.19，框架眼镜矫正视力4.91±0.12，而RGPCL矫正视力4.98±0.08；中重度圆锥角膜这3种矫正方式下的视力则分别为3.55±0.48、4.32±0.58和4.83±0.14。很多低龄患者因为看不清楚，无法学习，都是哭着进来，经过一系列检查、试戴、矫正后，视力往往可以提高至0.8~1.2，从而带着重建光明的喜悦走出去。

    当然圆锥角膜的光学矫正技术是需要认真学习和钻研的，掌握了技能，积累了经验，才能针对不同的视觉状态和角膜形态有效选择不同的材料、设计和配戴方法，争取更高的有效性和安全性。

3  视觉质量更优越

    追求更高的视觉质量是各种治疗的最高境界。目前也有一些手术方法，可以使混浊的角膜组织变透明，角膜形态变平坦，如穿透性角膜移植和板层角膜移植术[8]、角膜基质环植入术[9]、角膜表层镜片术。紫外光核黄素诱导的胶原交联（collagen crosslinking，CXL）则是另外一种非手术治疗方法，可以通过增加角膜基质的机械强度，阻止圆锥角膜的病理进程[10]。但上述方法并不能保证治疗后即可获得相对较好的视力和视觉质量，有些甚至可能增加散光度，因此这些治疗后如何采用一些特殊设计的RGPCL提高视力和视觉质量仍是很重要的举措。我们已有许多临床经验和临床报道，提示和引导了各种术后验配RGPCL的方式方法[3，11]。另外还报道了不同程度圆锥角膜眼配戴RGPCL后的波前像差改变，结果显示圆锥角膜随着角膜形态变形程度的不断加重，总体像差和各阶像差均在不断增大，一旦戴上合适的RGPCL后，通过改善角膜整体形态可十分有效地减少圆锥角膜的角膜散光和波前像差[12]。有些病例甚至可以减低至正常屈光不正眼的水平，如配戴RGPCL眼的波前像差比裸眼明显降低，整体和各阶像差的均方根（root mean square，RMS）值比较差异均有统计学意义（P<0.01），总像差RMS值从3.63 μm降至1.39 μm，2阶像差RMS值从2.35 μm降至1.10 μm，去除2阶的总高阶像差RMS值从2.64 μm降至0.81 μm，3阶像差RMS值从1.78 μm降至0.68 μm，最为显著。而针对轻、中度角膜变形，RGPCL矫正更容易显著提高视觉质量。而且RGPCL矫正后的对比敏感度/眩光对比敏感度曲线在全频段特别是中、高频段与框架眼镜矫正相比明显要好，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），进一步显现了RGPCL提高圆锥角膜眼视觉功能的效果。

4  维持效果更持久

    很多医师认为大约90%的圆锥角膜可以采用戴镜的非手术方法，5%~10%已发展到较重阶段，RGPCL业已矫正不良或无法接受时，需要考虑手术治疗。一般情况下，RGPCL可以长期配戴，只要医患配合良好，保持规律的定期复查，规范操作，定期更换，基本可以维持持久稳定的视觉效果和安全性能。RGPCL通过提高光学矫正质量，将促进青少年患者双眼视觉的发育，尤其是低龄患者，而且通过发挥角膜塑形的效应，可不同程度降低近视度和散光度，控制病变的发展。我们在临床当中已观察到许多配戴RGPCL数月至数年逐渐良性发展的少年儿童病例[13]，目前已有戴镜5年甚至10、15年以上的众多病例，最长的几例已二三十年受益于这项技术。通过长期的裂隙灯显微镜、角膜地形图以及角膜厚度、角膜内皮细胞和角膜生物力学性能观察，可以综合判断RGPCL是否对眼表，特别是角膜产生了不良影响，我们的经验可以肯定长期戴镜并未见较多较重的并发症[14]。对角膜生理的影响也很小。尤其目前所用RGPCL的材料基本为高透氧性材料，即便是SCL加RGPCL的piggyback镜，也因2种材质均为高透氧性的，日戴时可以维持正常的生理代谢活动，所以不会出现以往的缺氧反应，同时还可以保持更清晰的视觉和更舒适的状态[7]。有关手术的长期效果报道得很少，而且很多还需RGPCL的长期配合来保持良好视力。我中心一典型病例，19岁时一眼施行穿透性角膜移植术，术后第2年视力开始下降，至38岁时术眼角膜散光11.50 D，视力只有0.05，框架眼镜矫正无提高，另一眼也因病情进展视力降至0.06，之后两眼均配戴了特殊设计RGPCL，视力提高至1.0-和1.0，使得患者又重见光明。

    虽然大多数报道显示患者接受CXL治疗后BCVA提高，但也有报道CXL 1年后有2.9%眼BCVA丢失2行以上，认为超过35岁并且术前BCVA为6/7.5以上是术后视力下降的明确风险因素。CXL治疗圆锥角膜的其他并发症还包括感染性角膜炎、无菌性炎症浸润、haze形成和角膜上皮延迟愈合。

5  验配要求更精深

    接触镜的材料与设计近年来有很多发展，SCL已从水凝胶进入硅水凝胶时代，RGPCL的透氧性、稳定性和舒适性也在不断改善，特别是设计理念有了很大的改观。为了追求更清晰、更稳定、更舒适的效果，镜片的尺寸正在逐渐增大，以往的小直径（8.0、8.5、9.0 mm）已很少见，多改为9.3、9.6、10.0 mm，更大的半巩膜镜和超大巩膜镜（11.0、13.0、16.0、18.0、24.0 mm）也成为了新秀[15]。认为镜片与突起的角膜的关系，如同要跨越更高更大的障碍物，就得建造更大的桥梁。因此，患者可以利用大直径的巩膜镜或hybrid或piggyback镜进一步改善视力和提升舒适度，而且也不必担心缺氧的问题。

    除了原发性圆锥角膜之外，还有继发性的圆锥角膜[16]。继发性圆锥角膜以角膜屈光手术后为主，其次为外伤术后。继发性圆锥角膜的角膜瘢痕混浊的范围及程度与原发性圆锥角膜有所不同，取决于手术和外伤所致的损伤情况，不规则变形的情况亦更为严重，另由于角膜内皮细胞密度和形态的改变，因此对矫正用接触镜的验配和长期使用提出了更高的要求，必须因人而异地加以合理考虑，有效地选择配戴，严格监督管理，强化定期复查，才可获得良好的临床效果。

    因不同病例形态各异，越到后期越不规则，不管是乳头状、不对称蝶形、卵圆形、球形，还是完全不规则的，是位于中央区、边缘区，还是鼻侧、颞侧不同象限，以及病变区范围的大小、有无瘢痕形成、严重程度等，均是对验配技术的很大考验，也是对医者责任心和耐心的很大考验。即便笔者已同圆锥角膜打了几十年的交道，也不敢夸口一次成功，有些疑难的病例仍需要深入研究，反复调试，才能获得医患相对满意的效果。另外患者在长期的戴镜过程中，难免会出现诸多问题，如何耐心细致地配合患者有的放矢地解决问题，给予正确的指导，也是对这项工作的一大挑战。

6  操作处理较繁杂

    接触镜虽然很快捷、简便，早期治疗可立竿见影，但它的最大问题是每天的护理操作比较麻烦，若处理得不够规范还容易引起一些眼表的并发症，而且需要定期地复查换镜，因此使得一些患者无法坚持长期使用。我中心也有一些患者基于此原因放弃了戴镜，转而去接受角膜移植手术和角膜基质环植入手术，当然也会有重新要求配镜的病例。

    圆锥角膜的光学矫正与治疗贵在持之以衡，有些患者的通病则是越久越懈怠，对镜片的清洁、消毒等护理操作逐渐放松，定期的复查越来越少，镜片的更换期越来越长，依从性越来越差，因此戴镜后期的问题也越来越多，诸如视力下降、异物感、眼红、眼干、眼痒、镜片不易清洗、戴镜时间缩短，等等。医师需不断地教育和培训患者，及时地提醒和召唤患者，提高他们的护眼意识，坚定他们的信心，本着视力不掉，镜片不撂的原则，共同努力打好持久战。

本文转载自《中华眼视光学与视觉科学》

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